深圳 2025年5月19日 /美通社/ --

在醫(yī)保支付方式改革的深水區(qū)，DRG/DIP付費體系通過疾病分組與病種分值機制重塑醫(yī)療服務交易規(guī)則，其"控費增效"成效顯著——數據顯示，改革后醫(yī)療機構平均住院日和住院次均費用均出現下降。

但這場結構性變革也加速了醫(yī)療資源分化：醫(yī)保目錄外特藥覆蓋不足、創(chuàng)新型診療技術應用受限、患者自費比例攀升……也暴露出基本醫(yī)保"保基本"定位與民眾"品質醫(yī)療"需求間的鴻溝。

在此背景下，商業(yè)健康險當如何應變，以跟上時代需求？一方面，需要填補基本醫(yī)保與個人支付間的費用斷層，這是最基本的職能；另一方面，也必須滿足消費者日益增長的對品質醫(yī)療的服務需求，這是未來的方向。

這種"支付+服務"雙輪驅動模式，實質是響應醫(yī)療供給側改革下的需求變遷——當公立醫(yī)院在醫(yī)療改革的洪流中逐步滿足廣覆蓋的普惠需求，商業(yè)健康險需要通過拓展醫(yī)療健康資源，構建起分級診療的市場化補充機制。

這一戰(zhàn)略價值標志著保險業(yè)從風險轉移工具向醫(yī)療生態(tài)整合者的角色進化，為多層次醫(yī)療保障體系建設提供可持續(xù)的商業(yè)范式。

當市場機遇來臨之時，必須有相應的能力承接，需要構建怎樣的能力，方可承接醫(yī)保深度改革下的健康險市場機遇？

近日，作為國內高端醫(yī)療險領域的先行者、領跑者之一的保險企業(yè)——招商信諾人壽保險有限公司（以下簡稱"招商信諾"）憑借自身積累多年的先發(fā)優(yōu)勢，將高端醫(yī)療服務資源"兼容"至中端市場，推出招商信諾悅健康1號中端醫(yī)療保險（簡稱"「悅健康1號」"的產品供給思路，或可借鑒一二。

這款產品，不僅突破DRG病組費用上限，填補基本醫(yī)保與高端醫(yī)療間的保障斷層；同時也嫁接高端醫(yī)療資源的預防-診療-康復全鏈路服務，實現從費用報銷到醫(yī)療資源供給的本質躍遷。更重要的還有，成本方面的優(yōu)化，令之可以走進更多家庭。

?；荆亲鳛獒t(yī)療保障體系基座的基本醫(yī)保的主要責任。

醫(yī)保支付端的改革能在全局范圍上降低人民就醫(yī)負擔，控制醫(yī)療費用，提升醫(yī)保基金使用效率，但在醫(yī)保回歸醫(yī)療體系基座的過程中，短期內也必然會出現醫(yī)療保障方面的結構性缺口。

最典型的就是一些患者喪失了"原研藥用藥自由"。有研究指出，國內患者更高比例轉向仿制藥的使用尚需時間，無論從心理還是行為習慣都會有對原研藥的傾向性。

而《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》研究顯示，2024 年創(chuàng)新藥銷售市場規(guī)模達 1620 億元，個人現金支付占比49%，商業(yè)健康險支出僅貢獻7.7%，患者自費負擔過重，商業(yè)健康險明顯缺位。

這也凸顯了商業(yè)健康險在多層次醫(yī)療支付體系中的作用和應當發(fā)揮的價值：給到患者更多的選擇。

招商信諾看準這些廣泛存在的痛點，落實"國十條3.0"提出的"進一步提升商業(yè)健康險賠付支出占衛(wèi)生總費用占比"要求，推出「悅健康1號」中端醫(yī)療險，給到消費者夠足的保障、夠廣的覆蓋、夠高的額度。

保險期間內，「悅健康1號」賠付限額達500萬，免賠額支持25000、15000、5000和0免賠額4檔自由選擇；覆蓋二級及以上公立醫(yī)院普通部、特需部、VIP貴賓部以及國際診療部，其中大陸地區(qū)228家醫(yī)院支持直付。

還通過擴大藥品、術式覆蓋范圍，實現用藥、手術"自由"，在保障不同層次的就醫(yī)需求的同時，滿足高價值醫(yī)療需求。

細節(jié)方面，除了讓客戶享受單間病房的住院體驗，還支持7歲以下兒童單獨投保，并為未成年患者提供專屬監(jiān)護人的陪護床位費保險責任。

依托公司二十余年高端醫(yī)療險服務經驗，招商信諾中端醫(yī)療險聚焦"好醫(yī)好藥"，以"資源整合、流程提效、體驗升級"為三大核心維度，實現中端客群醫(yī)療服務的結構性躍升。

通過接入二級及以上公立醫(yī)院特需部、國際部及VIP病房，打破傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險對醫(yī)院普通部資源的依賴，為消費者提供高效、優(yōu)質的住院環(huán)境保障。

通過構建"全生命周期"健康管理服務生態(tài)，從7×24小時視頻問診、住院專業(yè)護理協調到居家康養(yǎng)服務，破解"住院周期長、院后護理難"等難點，實現非必要住院率下降、平均康復周期縮短的醫(yī)療效率提升。某種意義上，也讓一個人住院不再是孤單的代名詞，讓"候鳥家庭"找到靠譜的"責任分擔者"。

在服務流程上，通過引入高端醫(yī)療險直付體系，實現在228家醫(yī)院無感住院結算，簡化就醫(yī)路徑設計，減少患者時間與精力損耗，實現"資源可及性"與"服務體驗感"的雙重進階。

而覆蓋178款惡性腫瘤特藥、質子重離子治療及海南博鰲、港澳藥械通，更使中產家庭以千元級年保費撬動百萬元級前沿療法資源。

當然，這款產品還有著更深層的戰(zhàn)略價值：招商信諾憑借全球化的醫(yī)療服務網絡，和多年運營經驗，形成"商保補位醫(yī)保、服務反哺控費"的良性循環(huán)。

這種將保險從支付工具升級為醫(yī)療生態(tài)整合者的實踐，不僅為更多消費者架起從基礎醫(yī)療到品質服務的橋梁，更重塑了健康險在多層次保障體系中的獨特地位。

在醫(yī)療險賽道，產品的短期屬性與服務的長期壁壘形成鮮明悖論——真正定義行業(yè)標桿的，并非條款設計的精妙，而是險企對醫(yī)療資源生態(tài)的深耕與重構能力。而資源的整合不是紙上談兵這樣簡單，這需要資源、經驗的積累。

對招商信諾而言，將外方股東信諾集團橫跨30個國家、220萬家醫(yī)療機構的全球化網絡，與本土化運營中構建的"全生命周期"服務生態(tài)深度結合，是其核心資源優(yōu)勢。集中體現在三方面：

全球資源嫁接：率先引入國際高端醫(yī)療險的"管理式醫(yī)療"模式，整合梅奧診所、克利夫蘭醫(yī)療中心等頂尖資源并形成服務標準；

本土生態(tài)筑基：自建覆蓋298城的直付網絡（1250家直付醫(yī)院、近3萬家健康服務網點），沉淀出分級診療、特藥供應鏈等核心能力模塊；

數據資產轉化：基于高端醫(yī)療服務超2000家知名企業(yè)、10萬名企業(yè)管理人員的經驗，建立覆蓋數千種疾病的診療路徑數據庫，實現精準風控與服務預判。

此外，與多年的資源沉淀對應的，是其難得的戰(zhàn)略定力，也是招商信諾獨樹一幟的經營哲學。在國家政策指引下，招商信諾全力推進商業(yè)健康險和健康服務布局，提出了大健康戰(zhàn)略目標并持續(xù)深耕。

無論是致力于構建覆蓋診前-診中-診后的全生命周期健康管理服務生態(tài)，還是多年來一以貫之的"保險+健康"融合實踐，抑或支付改革協同創(chuàng)新，都是招商信諾大健康之路上"資源沉淀-服務迭代-生態(tài)重構"螺旋式進化的生動注腳。

此次推出的新產品「悅健康1號」中端醫(yī)療險，正是招商信諾進一步豐富其健康險產品矩陣的又一次創(chuàng)新，也是招商信諾不斷拓展大健康戰(zhàn)略布局的重要突破。

對健康險而言，真正的風險減量，源于對醫(yī)療行為的主動干預。

通過嫁接高端醫(yī)療的預防醫(yī)學體系與全球診療資源，不僅緩解了患者"用不上好藥、找不到名醫(yī)"的焦慮，更以專業(yè)護理協調、跨境醫(yī)療咨詢等服務重塑就醫(yī)路徑，在降低個人醫(yī)療負擔的同時減少社會資源浪費。

在保費適中的情況下，讓普通群眾也能享受一定程度的醫(yī)院的特需部、國際部等高品質的就醫(yī)網絡服務；同時通過精細化藥品責任范圍，彌補基本醫(yī)療保障之外的部分就醫(yī)保障缺口。

這一模式，既響應了醫(yī)保部門對商保錯位發(fā)展的期待，也印證了健康險可持續(xù)增長的邏輯——打破"控費"與"提質"的對立，將保險進化為醫(yī)療生態(tài)的整合者與效率提升者，在多層次保障體系中開辟真正意義上的第二增長曲線。

未來，招商信諾也將持續(xù)強化產品供給能力與服務整合深度，進一步促進健康保險和健康服務深度融合，力爭做到"健康找信諾"口碑，切實履行金融企業(yè)在民生保障領域的使命擔當。